HealthSurvey

健康與照顧者基本資料調查

您好,感謝您參與本調查。本問卷分為三大區塊:個人基本資料、醫療病史及生活習慣、身體檢查。所有以*標記之題目皆為必填,請如實填寫。完成後請按「送出」。

一、個人基本資料
所有欄位皆為必填
二、醫療病史及菸酒檳習慣
整區塊除標註外皆為必填

親屬代號說明:A.父、B.母、C.兒女、D.兄弟姊妹、E.父系親戚、F.母系親戚、G.其他。

三、身體檢查
所有欄位皆為必填

正常範圍:60-100 次/分鐘

正常範圍:< 130 mmHg

正常範圍:< 80 mmHg

正常範圍:男性 < 90cm, 女性 < 80cm